Рекомендации по организации работы отделений радиотерапии в условиях пандемии COVID-19
1.Общие положения
• поскольку оказание помощи онкологическим больным остается нашей главной задачей и в условиях пандемии, а медицинский персонал, в большинстве своем, не может находиться в режиме самоизоляции, необходимо безусловное соблюдение правил индивидуальной защиты и карантина, установленных в учреждении;
• по возможности, следует организовать для части сотрудников (задействованных на «горячей линии», некоторых консультантов, медицинских физиков) работу в условиях удаленного доступа;
• минимизировать личные контакты сотрудников
2. Консилиумы и консультативная работа
• везде, где возможно, проводить консилиумы и консультации в режиме телефонной или телевизионной связи;
• очная консультация (например, для окончательного определения показаний к лучевой терапии (ЛТ) и госпитализации) проводится за пределами отделения; только в случае нестандартных ситуаций возможна консультация ведущих специалистов на базе отделения, при условии разделения потоков амбулаторных и стационарных пациентов;
• при необходимости дополнительной консультации больных, проходящих ЛТ в условиях дневного стационара, следует также обеспечить пространственно/ временное разделение пациентов дневного и круглосуточного стационаров, с точным указанием места и времени проведения консультации
3. Особенности определения показаний и планирования ЛТ
Из общих положений следует отметить, что:
- спектр возможных вариантов лучевой терапии в условиях ее дефицита может расширяться: допустимо использование не только утвержденных клинических рекомендаций, но и рекомендаций, опирающихся на менее строгую доказательную базу (например, построенных лишь на обобщении опыта ретроспективных наблюдений) в ситуациях, когда они позволяют повысить доступность ЛТ, без очевидного снижения качества лечения, в целом
- оправданный отказ, отсрочка или модификация программы ЛТ позволяют снизить вероятность инфицирования, а соответственно, смерти от COVID-19, риск которой заметно возрастает у пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями
3.1. В условиях незначительного дефицита радиотерапевтических коек/оборудования/ персонала (вероятное время ожидания ЛТ – до 6-8 нед.) допускаются:
• отказ от ЛТ, когда альтернативой м.б. хирургическое лечение, при условии реализации последнего в сроки, не превышающие сроков ожидания ЛТ;
• перенос ЛТ на более поздние сроки, когда задержка не грозит заметным снижением эффективности лечения (например, продление неоадъювантной ГТ при раке простаты до 6-12 мес., увеличение интервала перед послеоперационной ЛТ при раке молочной железы до 4-6 мес., отсрочка паллиативной ЛТ при малосимптомных опухолевых процессах)
• редукция программ ЛТ:
- отказ от буста при послеоперационном облучении больных раком молочной железы низкого/промежуточного риска локального прогрессирования;
- отказ от широкопольных вариантов ЛТ в пользу прецизионного облучения с одновременным переходом на режимы гипо- и ультрагипофракционирования при метастазах в головной мозг, скелет, лимфатические узлы;
- отказ от методик активного контроля за дыханием из-за высокого риска инфицирования воздушно-капельным путём и для минимизации использования устройств, требующих дезинфекции; предпочтительнее - методики с задержкой дыхания на глубоком вдохе;
- преимущественное использование режимов гипофракционирования:
предоперационное облучение -5 фракций по 5Гр при раке нижних отделов прямой кишки;
послеоперационное облучение – 16 фракций по 2,67Гр или 18 по 2,5Гр при раке молочной железы; 15 фракций по 3Гр - при местнораспространенном раке легкого; 18 фракций по 3Гр или 10 фракций по 3,4Гр (для больных >65 лет/KPS<70) при глиобластомах (с возможным конкурентным использованием темозоломида)
радикальная лучевая терапия – 27 фракций по 2,5Гр – для локализованного/ местнораспространенного рака простаты или 5 фракций по 7,5Гр (только технология SBRT) или 3 фракции по 10Гр (технологии SBRT или HDR-брахитерапии) – для рака простаты низкого риска прогрессирования; 16-17 фракций по 3Гр для локализованного/ местнораспространенного рака легкого или 3 фракции по 15Гр для T1-2N0M0 периферического рака легкого (только технология SBRT)
• отказ от химиолучевого лечения в условиях дневного стационара (например, при опухолях головы и шеи, раке пищевода, мочевого пузыря)
3.2. В условиях значительного дефицита радиотерапевтических коек/оборудования/ персонала (вероятное время ожидания ЛТ > 8 нед. без возможности использования в этот период др. вариантов противоопухолевого лечения): наряду с вышеперечисленными мероприятиями возможны:
• отказ от ЛТ, когда снижение риска рецидива не трансформируется в повышение общей выживаемости (предоперационное облучение при раке нижне-/среднеампулярного отдела прямой кишки; послеоперационное облучение при раке легкого, саркомах мягких тканей, после кожесохранных мастэктомий, а также у больных старше 60 лет с локализованным люминальным А раком молочной железы, независимо от варианта хирургического лечения)
• переход на максимально простые технологии ЛТ, с целью сокращения времени подготовки к лечению и времени сеанса облучения (за исключением случаев, когда технологии более высокого уровня позволяют использовать короткие или ультракоторткие курсы гипофракционной ЛТ)
В целом, в условиях серьезного дефицита ЛТ, безусловными приоритетами должны быть случаи безальтернативной радикальной лучевой/химиолучевой терапии (например, локализованные и местно-распространенные опухоли головы и шеи, рак шейки или тела матки и др.) и ургентные ситуации: не купируемые иными способами тяжелые проявления болезни (например, болевой и компрессионный синдромы).
3.3. В случаях вынужденного перерыва в ЛТ, связанного с карантинными мероприятиями после контакта с инфицированными, решение о продолжении облучения (в том же или ином учреждении) принимается только после отрицательных результатов тестирования на COVID-19. Вопрос о возобновлении/повторной ЛТ в случае перерыва, превышающего 3 нед. решается индивидуально, с учетом характера заболевания, очаговой дозы от 1-го этапа, сроках перерыва, возможностях альтернативного хирургического или лекарственного лечения, а также технологической оснащенности отделения (например, возможности реализации технологий SRS/SBRT, высокомощностной брахитерапии)
3.4. В случае инфицирования пациента COVID-19 (включая бессимптомное течение) лучевая терапия противопоказана.
4. Организационные особенности реализации ЛТ в условиях пандемии.
• строжайшее пространственно/ временное разделение потоков амбулаторных пациентов (когда предлучевая топометрия проводится амбулаторно), пациентов дневного и круглосуточного стационаров. Если нет возможности выделения для этих групп больных отдельных аппаратов с отдельными входами, пациентам дневного и круглосуточного стационаров следует предоставить свою отдельную смену, жестко регламентируя время прихода на процедуры для исключения лишних контактов в помещениях ожидания;
• максимально возможное ограничение числа лиц, сопровождающих больного (сопровождение допустимо лишь в случае невозможности самостоятельного передвижения пациента);
• измерение температуры и обработка рук дезинфицирующими средствами на входе в учреждение (или в блок аппаратов), использование средств индивидуальной защиты и соблюдение социальной дистанции – обязательны и контролируются старшими смены операторов;
• обеспечение операторов процедурных полнокомплектными защитными костюмами или набором индивидуальных средств защиты, включающим одноразовые или сменные халаты, шапочки, очки, маски и перчатки;
• строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических правил и норм, включая предварительную, текущую - после каждой смены - и заключительную уборку в зонах ожидания, в каньонах для аппаратов, и в пультовой; обязательная дезинфекция лечебного стола и фиксирующих приспособлений после каждого пациента;
5. Психологическая поддержка пациентов на всех этапах подготовки и реализации лечебных мероприятий или наблюдении: каждый больной должен быть уверен, что, несмотря на пандемию, он не остается один-на один со своим онкологическим заболеванием и помощь ему будет оказана обязательно, и в необходимом объеме. Но, при этом, каждый должен осознавать, что оказание этой помощи напрямую зависит от безусловного соблюдения им максимально возможной самоизоляции и использования средств индивидуальной защиты, защищающих в этом случае не только его самого, но и весь медицинский персонал, без которого любая, самая совершенная лечебная программа окажется бесполезной.
Президент РАТРО:
Ю. С. Мардынский
Вице-президенты РАТРО:
С.В. Канаев
С.И. Ткачев
Исполнительный директор РАТРО:
И.В. Дрошнева
Члены президиума РАТРО:
А.В. Важенин
А.В. Голанов
И.А. Гулидов
С.А. Иванов
В.М. Иванов
А.В. Нечеснюк
А.В. Назаренко
Г.А. Паньшин
О.П. Трофимова
Главный внештатный специалист-радиолог МЗ РФ:
Е.В. Хмелевский
Данные рекомендации подготовлены с учетом уже опубликованных материалов:
Simcock R., Thomas T.V., Mercy C.E., e.a. COVID-19: Global radiation oncology’s targeted response for pandemic preparedness. Clinical & Translational Radiation Oncology, March 2020 Pre-proofts; https://doi.org/10.1016/j.ctro.2020.009
Лучевая терапия в кризисное время. Заявление президентов ESTRO. B. Scardilotman, U. Ricardi, Y.Livens. Опубликовано на сайте ESTRO, Март, 2020
Н.В.Деньгина, Информационный бюллетень от 30.03.2020 на сайте Oncology.ru
КОММЕНТАРИИ
Комментировать